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警示!河北通报26起打击欺保典型案例
              Դ 未知 2021-01-13


      人民网石家庄1月2日电 (袁志广)为加强医疗保障基金监管,保障基金安全,持续保持打击欺保高压态势,对违法违规骗取套取医保基金行为形成有效震慑,近日,河北省医疗保障局(以下简称省医保局)将2020年打击欺保专项治理行动中查处的2批26起典型案例予以通报。

      接群众举报,井陉矿区医疗保障局于2019年12月29日对该医院进行现场检查,核实确认该医院存在为本院职工办理挂床住院骗取医保基金行为。按照《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》和《石家庄市基本医疗保险有住院资格协议医疗机构考核办法》B2条款规定,于2020年5月22日解除该院医保服务协议,追回违规费用189134.31元。

      通过大数据监控发现,承德康复医院于2020年6月19日当日收治多名围场满族自治县某村患者。经查,该院通过诱导村民住院的行为骗取医保基金。按照《承德市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第八十二条第五款规定,于2020年7月24日解除该院医保服务协议,扣除当年履约保证金50000元。

      经查,该药店通过串换药品违规骗取医保基金。同时存在电子账目混乱、未建立纸质进销存台账、库存药品量同账目记录不符等问题。按照《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》第十九条规定,于2020年1月29日至2020年4月1日暂停该药店医保服务,追回违规费用180元。

      经查,该诊所存在为非定点医疗机构提供医保刷卡结算服务等违规行为。按照《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七十五条第二款规定,于2020年9月24日解除该定点机构医保服务协议。

      经查,该院通过多收费、过度诊疗、不合理用药、诱导参保人住院等行为违规骗取医保基金。按照《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》第七十八条第九款,第七十九条第四款、第六款,第八十条,第八十一条第九款规定,于2020年1月22日解除该医院医保服务协议且3年内不接受该医院医保定点服务申请,追回违规费用81111.32元。

      经查,廊坊市永清县参保人刘某虚假陈述受伤原因,将工作中受伤描述为家中受伤,致使应由工伤报销的医疗费用使用医保基金报销,涉及金额共计61174.9元,按照《最高人民法院、最高人民检察院关于办理刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条规定,涉嫌欺保。廊坊市医疗保障局责成永清县医疗保障局追回已支付的61174.9元医保基金,并将相关线索移交公安机关调查处理。

      经查,该院存在超医保目录限定范围用药、未严格掌握住院指征、病历书写不规范等违规行为。按照《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》第三十七条、《保定市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七十一条规定,于2020年6月30日暂停该院医保服务3个月,追回违规费用9820.27元。

      经查,该药店存在销售与辅助治疗无关的消字产品、执业药师空岗、不予配合医保检查等问题。按照《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》第十九条第二款规定,于2020年11月1日暂停该药店医保服务3个月。

      经查,该药房存在药品进销存管理不规范、部分药品未明码标价、医保凭证无持卡人签字等问题。按照《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》第十八条第一款、第十九条第四款之规定,于2020年8月25日暂停该药店医保服务,并限期整改。

      经查,该药店未按规定建立健全药品进销存台账,存在账账不符、账实不符等违反协议问题。按照《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》第十九条、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法(试行)》第二十六条规定,于2020年10月15日暂停该药店医保服务六个月。

      经查,该药店为非职工慢性病定点药房代刷职工慢性病医保报销费用。按照《邯郸市医疗保障定点零售药店服务协议》第十九条规定,于2020年6月9日解除医保服务协议,追回违规费用10953.7元,3年内不接受医保定点申请。

      经查,该定点医疗机构在地址变更后未按时登记备案。按照《河北省医疗保障定点定点医疗机构医疗服务协议》八十三条第一款规定,于2020年9月10日终止该院医保服务协议。

      十三、辛集市第一医院、辛集市第二医院、辛集市中医院、辛集市妇幼保健院重复收费违规使用医保基金

      经查,以上四家定点医疗机构将静脉输液后留置针护理诊疗项目对应医保“动静脉置管护理”项目重复收取费用,涉及违规费用共计475488元。按照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定,追回违规费用,并处以3倍行政罚款。

      经查,该院存在药品进销存不符、跨科室收治其他科室病种患者、超范围经营等问题,造成医保基金损失。按照《石家庄市基本医疗保险有住院资格协议医疗机构考核办法(试行)》B类第3条、《石家庄市栾城区医疗保障局定点医药机构监督检查诚信管理办法》第十五、十六、二十条规定,于2020年4月起暂停该定点机构医保服务6个月,追回违规费用441555元。

      经查,该院连续3个月未提供医保服务。按照《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》第三十五条第十二款规定,于2020年1月7日解除该院医保服务协议。

      经查,该药店未在规定时间内对药店名称、地址、法人进行变更登记。按照《丰宁满族自治县医疗保障定点零售药店、门诊、社区服务站服务协议》第二十四条规定,于2020年9月18日解除该药店医保服务协议。

      经查,该院部分医疗项目费用清单、医嘱、病程记录、治疗单记录等不吻合,或与实际使用情况不一致。同时,存在医保目录库、诊疗目录库对账管理混乱现象等问题。按照《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议(张家口市)》第七十五条第二款及第十款规定,于 2020 年6月11日至9月16日暂停该定点机构医保服务3个月,追回违规费用31296.8元。

      经查,该服务站存在医保个人账户套现等违规行为。按照《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七十五条第九款规定,于2020年7月23日解除该定点机构医保服务协议。

      经查,该药店通过空刷卡、为参保人员购买营养保健品等非医保物品提供医保结算服务骗取医保基金。按照《河北省医疗保障定点零售药店服务协议》十九条第六款、二十条第三款、第八款规定,于2020年11月16日解除该药店医保服务协议,并追回违规费用2273元。

      经查,该院存在超范围执业、科室设置与实际不符、各项制度不完善等问题。按照《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》第四十一条第四款规定,于2020年6月5日解除该院医保服务协议。

      经查,该院通过虚记诊疗费用、串换诊疗项目等骗取医保基金。按照《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》第三十五条和2019年度《保定市徐水区医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七十三条等规定,于2020年10月31日解除该院服务协议,扣除2019年1-8月份履约保证金2324640.48元,追回(扣除)违规违约费用670717.57元。

      经查,该卫生室通过将医保目录外药品串换为医保目录内药品骗取医保基金。按照《海兴县基本医疗保险定点门诊机构医疗服务协议书》第十九条第一款规定,于2020年9月30日暂停该定点机构医保服务6个月,追回违规费用14.68万元。

      经查,该院未严格按照住院指征收住入院。同时,存在部分病历书写不规范、医师无签字等问题。按照《河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》第七十九条第二款、第五款规定,于2020年8月24日暂停该院医保服务3个月。

      经查,该药店通过串换项目上传医保系统、使用医保卡个人账户购买大米、面粉、食用油等行为骗取医保基金。按照《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法(试行)》第二十九条规定,于2020年1月21日解除该药房医保服务协议且3年内不接受该药房重新申请定点,追回违规违约费用200元。

      经查,该服务站存在串换项目收费、医生超执业地点执业、医保系统数据与门诊处方不对应等问题。按照《邯郸市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十五条第十款、第七十六条、第七十七条第四款规定,于2020年12月1日解除该定点机构服务协议。

      经查,该院存在重复收费、超限制用药、超标准收费等问题。按照《河北省医疗保障定点医疗机构协议管理办法(试行)》第三十二条之规定,于2020年2月28日起暂停该定点机构医保服务三个月,拒付违规费用34339.36元。